【任意様式の例】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番                  号
令和　　年　　月　　日

　　国土交通省 関東地方整備局　
江戸川河川事務所長　殿

住所  　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　

　令和　　年　　月　　日付け江占許第　　　号で許可（同意）を受けました（　　　　　　　　　　）について、下記のとおり許可（同意）条件第　　条の規定に基づき、工事の実施工程を届け出ます。

記

1.	河川の名称　　　利根川水系　　　　　川　　　岸　　

2.	目　　 　的

3.	場　 　　所

4.	添 付 資 料

チェック欄	資　　　　　料　　　　　名	
	位置図	
	工程表（日付を記載したもの）	
	許可書写し	
	施工計画書	
	連絡体制表	
		
　　※「チェック欄」は、添付した資料に✓を入れてください。

連  絡  先：
Ｔ  Ｅ  Ｌ：
担当者氏名：	

※１部（正）提出して下さい。