（別記様式第７）
令和　　年　　月　　日

国土交通省関東地方整備局
常陸河川国道事務所長  様

申請者　住所
氏名又は名称
（法人の場合代表者名を含む）   印

河川敷地境界確定書原本証明交付申請書

貴局管理にかかる国有河川敷地と下記土地の境界について、境界確定書の原本証明の交付を申請します。

記

１.	　　　　　一級河川　　　　　川水系　　　川
　　　県　　　市　　　町　　　番

２.	　　　　　

３.	          一　位置図
二	法務局備付けの土地図面の写し
三	申請者の印鑑登録証明書（公有地の場合を除く）
四	申請に係る私有地等が、申請を行う者の土地であることを証する書類（不動産登記法（平成１６年法律第１２３号）に定める登記事項証明書）
五	代理人により申請を行う場合は、委任状及び私有地等の所有者の印鑑登録証明書
六	その土地が相続に係るものである場合は、相続関係を証する書類
七	その他事務所長が必要と認めた書類

連絡先：氏　　名
電話番号

 （用紙はＡ４縦とする）
（別記様式第７）                                                             記　載　例
令和　３年　４月　１日

国土交通省関東地方整備局
常陸河川国道事務所長  様

申請者　住所　東京都大田区田園調布本町○○
氏名又は名称　国土　太郎　印
                                            　　　　　　　　　　　　　　　　　  

河川敷地境界確定書原本証明交付申請書

貴局管理にかかる国有河川敷地と下記土地の境界について、境界確定書の原本証明の交付を申請します。

記

１.	　　　　　一級河川　那珂　川水系　那珂　川
茨城県水戸市千波町○○番
※土地事項証明書の地番を記入

２.	　　　　　土地売買のため、分筆登記のため、財産保全のため　等

３.	          一　位置図
二	法務局備付けの土地図面の写し
三	申請者の印鑑登録証明書（公有地の場合を除く）
四	申請に係る私有地等が、申請を行う者の土地であることを証する書類（不動産登記法（平成１６年法律第１２３号）に定める登記事項証明書）
五	代理人により申請を行う場合は、委任状及び私有地等の所有者の印鑑登録証明書
六	その土地が相続に係るものである場合は、相続関係を証する書類
七	その他事務所長が必要と認めた書類

連絡先：氏　　名　○○測量株式会社　大田
電話番号　０４５－５０３－○○○○

 （用紙はＡ４縦とする）