（別記様式第１）
令和　　年　　月　　日

国土交通省関東地方整備局
常陸河川国道事務所長  様

協議者　住所
氏名又は名称
（法人の場合代表者名を含む）   印

河川敷地境界確定協議書

貴局管理にかかる国有河川敷地と下記土地の境界確定について協議します。

記

１.	　　　　　一級河川　　　　　川水系　　　川
　　県　　　市　　　町　　　番
２.	
３.	
一	位置図
二	不動産登記法第１４条の地図（国土調査法に基づく「地積図」、土地区画整理法及び土地改良法に基づく「土地の所在図」並びに地図に準ずる図面（いわゆる「公図」と呼ばれているもの）を含む。）の写し
三	実測平面図
四	協議者の印鑑登録証明書（公有地の場合を除く）
五	協議に係る私有地等が、協議を行う者の土地であることを証する書類（不動産登記法（平成１６年法律第１２３号）に定める登　記事項証明書）
六	代理人により協議を行う場合は、委任状及び私有地等の所有者　の印鑑登録証明書
七	協議者の住所と登記事項証明書の住所が違う場合は、転居の経　緯が分かる書類
八	その土地が相続に係るものである場合は、相続関係を証する書類
九	その他事務所長が必要と認めた書類

連絡先：氏　　名
電話番号
 （用紙はＡ４縦とする）
（別記様式第１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  記　載　例
令和　３年　４月　１日

国土交通省関東地方整備局
常陸河川国道事務所長  様

協議者　住所　茨城県水戸市千波町○○番○号
氏名又は名称
国土　太郎   印

河川敷地境界確定協議書

貴局管理にかかる国有河川敷地と下記土地の境界確定について協議します。

記

１.	　　　　　一級河川　那珂川水系　那珂川
茨城県水戸市千波町○○番○○号
※土地事項証明書の地番を記入
２.	　　　　　土地売買のため、分筆登記のため、財産保全のため　等
３.	
一	位置図
二	不動産登記法第１４条の地図（国土調査法に基づく「地積図」、土地区画整理法及び土地改良法に基づく「土地の所在図」並びに地図に準ずる図面（いわゆる「公図」と呼ばれているもの）を含む。）の写し
三	実測平面図
四	協議者の印鑑登録証明書（公有地の場合を除く）
五	協議に係る私有地等が、協議を行う者の土地であることを証する書類（不動産登記法（平成１６年法律第１２３号）に定める登　記事項証明書）
六	代理人により協議を行う場合は、委任状及び私有地等の所有者　の印鑑登録証明書
七	協議者の住所と登記事項証明書の住所が違う場合は、転居の経　緯が分かる書類
八	その土地が相続に係るものである場合は、相続関係を証する書類
九	その他事務所長が必要と認めた書類

連絡先：氏　　名　○○測量（株）　建設　次郎
電話番号　１２３－４５６－７８９０
 （用紙はＡ４縦とする）