完　　成　　届
令和　　年　　月　　日

常陸河川国道事務所長　 殿

住　所
氏　名  　                          

令和　　年　　月　　日付　　　許第　　　号で許可（同意）を受けました				については、下記のとおり工事が完成したので許可（同意）条件第   　条の規定に基づき工事完成検査をお願いします。

記

１.	河川の名称          　　　　　　川水系　　　　　川　　　　　岸
２.	目　　　的
３.	場　　　所
４.	工　　　期	自　　令和　　年　　月　　日
至　　令和　　年　　月　　日
５.	完成年月日　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
６.	　　　　　　　１.　位置図
２.	完成図
３.	写　真　(着手前・施工及び仮設状況・完成後)
４.	許可書 （写し）

連絡先
ＴＥＬ
担当者氏名	
※注）２部（正・副）提出して下さい。