別記様式第八（甲）

許可申請書

関東地方整備局長　殿

申請者　　住　所

                          　　 

別紙のとおり河川法第　　　　　　　　　条の許可を申請します。

	

申請者への連絡先
電話　　　　　　　FAX
担当者氏名	

河川保全区域
（工作物の新築・改築、土地の形状変更）

１．        　　　　　川水系　　　　川　　　　岸

２．

３．

４．工作物の名称又は種類

５．工作物の構造又は能力

６．

７．　　　 　　　     令和　　年　　月　　日から

令和　　年　　月　　日まで

	

河川保全区域                                記　載　例
（工作物の新築・改築・除却、土地の形状変更）
※工作物の新築・改築・土地の形状変更のうち、該当するものを記載して下さい。

１．　　　那珂川　水系　　那珂川　　左岸
※水系名、河川名、左右岸の別を記載して下さい。
※河口（海）を向いて左側が「左岸」右側が「右岸」となります。

２．　　　専用住宅の新築のため
※許可に係る行為の目的を記載してください。

３．　　　○○県○○市○○町○丁目○○番
※「字○○番地先」まで明記して下さい。
※当該工作物の敷地が数個の「字」にわたる場合は、原則としてそのすべてを記載し、数個の地番にわたる場合は「字」毎に代表的なものを記載して下さい。
※地番での表記となります（住居表示ではありません）。

４．工作物の名称又は種類　　　専用住宅
※主要な工作物の名称又は種類を記載して下さい。

５．工作物の構造又は能力　　　鉄骨造　２階建　べた基礎（深さ○m）
※主要な工作物の構造又は能力を記載して下さい。

６．　　　請負施工

７．　　　令和○○年○月○○日から
令和○○年○月○○日まで
※「許可の日から○日間」という記載でも構いません。
※特別の事情のない限り工期の変更を申請することのないように工程表を的確に作成し、これにより工期を決定して記載して下さい。なお、工期は、発注準備・工事請負日数及び河川管理者の完成検査日数等を含む日数として下さい。

［別記様式第八（甲）記載要領］
1. 申請年月日
申請書を提出するときの年月日を記載してください。申請者が公共団体又は法人等であって文書番号による整理がなされているときは、文書番号を併記してください。
2. 住　所　 公共団体又は法人等についても「字○○番地」まで記載してください。
氏　名 　[1] 公共団体又は法人等である場合は、その公共団体又は法人の名称及び代表者氏名を記載してください。 
[2] 共同申請の場合は、共同申請人の氏名をすべて列記するのが原則ですが、「○○○○外○○名」、「代表者○○○○」と記載してもかまいません。この場合には、すべての共同申請者の住所及び氏名を記載した書面及び委任状も添付してください。
[3] 法人等の出先機関が、当該出先機関名で申請する場合は、申請する権限を有することを証する書面を添付してください。
3. その他
(1) 規則３９条（許可の同時申請）の規定により許可の申請を同時に行うときには、「第○○条」の箇所に根拠条文をすべて記載してください。
(2) 法９５条の規定による国の特例の場合についても様式甲を準用してください。この場合「許可申請書」を「協議書」とし、協議文は「別紙のとおり河川法第○○条の許可について同法第９５条の規定により協議する。」と記載してください。
(3) 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４の寸法のものとしてください。

［河川保全区域　記載要領］ 
1. 「（工作物の新築、改築）」の箇所には、該当するものを記載してください。 
2. 河川の名称
水系名、河川名、左右岸の別を明記してください。
3. 目的
許可に係る行為の目的を「住宅新築のため」「宅地造成のため」等のように記載してください。
4. 場所
(1) 「字○○○番地先」まで明記してください。
(2) 当該工作物の敷地が数個の「字」にわたる場合は、原則としてそのすべてを記載し、数個の地番にわたる場合に「字」毎に代表的なものを明記してください。
5. 工作物の名称又は種類
主要な工作物の名称又は種類を明記してください。
6. 工作物の構造又は能力
主要な工作物の構造又は能力を明記してください。
7. 工事の実施方法
工事の実施にあたっての施工の順序等について工事工程表に照応するよう具体的に記載してください。
8. 工期
特別の事情のない限り工期の変更を申請することのないように工事工程表を的確に作成し、これにより工期を決定して記載してください。
なお、工期は、発注準備・工事請負日数及び許認可の完成検査日数等を含む日数としてください。

変更許可申請の場合
変更しない部分についても記載し、かつ、変更する事項については変更前のものを赤色で併記してください。

［添付図書]
1. 位置図
縮尺５万分の１程度の図に当該箇所を赤色で表示してください。 
2. 平面図
(1) 官民境界を記入し、建物、上下水道管、便槽等の地下埋設物、塀等の位置や、河川管理施設からの距離等を表示してください。
(2) 土地の形状変更の場合は、該当範囲を表示してください。
3. 横断図
(1) 堤防との関係が明らかとなるような図面としてください。
(2) 工作物の新築等の場合は、工作物の基礎及び地下埋設物等を表示してください。
(3) 土地の形状変更の場合は、現況横断面及び計画地盤高を表示してください。
4. 構造図
5. 工程表
6. 公図及び土地の権原を示す書面
(1) 公図は、該当範囲を着色してください。
(2) 土地の権原を示す書面とは、申請者が土地所有者であれば、土地登記簿を添付してください。
(3) 共有地となっている場合は、連名申請でない場合を除き、他の所有者の同意書も添えてください。
(4) 相続人からの申請の場合は戸籍謄本等相続を示す書類を、借地の場合は借地契約書の写し・土地所有者の同意書等を添付してください。