別記様式第八（甲）
許可申請書

関東地方整備局長　殿

申請者　　住　所
                          　　 

別紙のとおり河川法第　　　　　　　　　条の許可を申請します。	

申請者への連絡先
電話　　　　　　　　ＦＡＸ
担当者氏名	
  （乙の5）
河川区域
（土地の形状変更、竹木の栽植、竹木の伐採）

１．河川の名称        　　　　　　　　　　川水系　　　　川　　　　岸

２．行為の目的

３．行為の場所及び行為に係る土地の面積

                                                                    ㎡
４．行為の内容

５．行為の方法

６．行為の期間 　　　         　　　　　　令和　　年　　月　　日から

令和　　年　　月　　日まで	

 （乙の5）

河川区域　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記　載　例
（竹木の栽植）
※土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採のうち、該当するものを記載して下さい。

１．河川の名称　　那珂川水系　那珂川　右岸
※水系名、河川名、左右岸の別を記載して下さい。
※河口（海）を向いて左側が「左岸」右側が「右岸」となります。両岸にまたがる場合は左右岸と記載して下さい。

２．目的　　　　　○○公園への桜の植栽のため

３．行為の場所及び行為に係わる土地の面積
茨城県○○市△△１２３番地先　○○㎡
※「字○○○番地先」まで明記して下さい。
※地番での表記となります（住居表示ではありません）　
※占用が左右岸にまたがる場合は、以下のように左岸・右岸に分けて記載して下さい。
左岸：茨城県ひたちなか市○○町○○番地先
右岸：茨城県水戸市○○町○丁目○○番地先
※行為の区域が２県にまたがる場合は、以下のように県別の内訳も記載して下さい。
１００㎡（茨城県５０㎡、栃木県５０㎡） 

４．行為の内容　　桜（ソメイヨシノ）　１本
①土地の形状を変更する行為にあっては、掘削、盛土、切土等行為の種類及び掘削又は切土の深さ、盛土の高さ及び量を記載して下さい。
②竹木の植栽又は伐採にあっては、竹木の種類及び数量を記載して下さい。

５．行為の方法　　請負施工
※機械を使用して土地の形状を変更する場合は、その機械の種類、能力及び台数を記載して下さい。
※申請に係る行為に関して、土石等の搬出を伴う場合にあっては、搬出又は搬入の方法及びその経路を付記して下さい。
※別紙に記載してあれば、上記のような記載としても構いません。

６．行為の期間　　 令和○○年○月○○日から
令和○○年○月○○日まで
※「許可の日から○日間」という記載でも構いません。
※特別の事情のない限り工期の変更を申請することのないように工程表を的確に作成し、これにより工期を決定して記載して下さい。なお、工期には、発注準備・工事請負日数及び河川管理者の完成検査日数等を含む日数として下さい。

［別記様式第八（甲）記載要領］
1. 申請年月日
申請書を提出するときの年月日を記載してください。申請者が公共団体又は法人等であって文書番号による整理がなされているときは、文書番号を併記してください。
2. 住　所　 公共団体又は法人等についても「字○○番地」まで記載してください。
氏　名 　[1] 公共団体又は法人等である場合は、その公共団体又は法人の名称及び代表者氏名を記載してください。
[2] 共同申請の場合は、共同申請人の氏名をすべて列記するのが原則ですが、「○○○○外○○名」、「代表者○○○○」と記載してもかまいません。この場合には、すべての共同申請者の住所及び氏名を記載した書面及び委任状も添付してください。
[3] 法人等の出先機関が、当該出先機関名で申請する場合は、申請する権限を有することを証する書面を添付してください。
3. その他
(1) 規則３９条（許可の同時申請）の規定により許可の申請を同時に行うときには、「第○○条」の箇所に根拠条文をすべて記載してください。
(2) 法９５条の規定による国の特例の場合についても様式甲を準用してください。この場合「許可申請書」を「協議書」とし、協議文は「別紙のとおり河川法第○○条の許可について同法第９５条の規定により協議する。」と記載してください。
(3) 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４の寸法のものとしてください。

［（乙の5）記載要領］
1. 「（土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採）」の箇所には、該当するものを記載してください。2. 河川の名称
水系名、河川名、左右岸の別を明記してください。
3. 行為の目的
「土石採取のため」「排水路の開削のため」等具体的に記入してください。
4. 行為の場所
「字○○○番地先」まで明記してください。
5. 行為に係る土地の面積
面積計算書により１m2未満は切り上げて記載してください。なお、行為区域が２県にまたがる場合は、内訳として○○県○○m2、○○県○○m2と記載してください。
6. 行為の内容
(1) 土地の形状を変更する行為、掘さく、盛土、切土等行為の種類及び掘さく又は切土の深さ、盛土の高さ及び量を記載してください。
(2) 竹木の栽植又は伐採は、竹木の種類及び数量を記載してください。
7. 行為の方法
(1) 機械を使用して土地の形状を変更する場合は、その機械の種類、能力及び台数を記載してください。
(2) 申請に係る行為に関して土石等の搬出を伴う場合は、搬出又は搬入の方法及びその経路を付記してください。

変更許可申請
  変更しない事項についても記載し、かつ変更する事項については、変更前のものを赤色で併記してください。 

［添付図書]
1. 事業計画の概要書
土地の掘さく等に係る事業の計画の概要を具体的に記載してください。
2. 位置図
縮尺は1/50,000とし、申請箇所を○印で表示し「申請箇所」と赤書してください。
3. 土地の掘さく等に係る土地の実測平面図
(1) 縮尺は1/2,500及び1/300～1/600としてください。 
(2) 実測年月日を付記してください。
(3) 河川区域、河川保全区域及び官民境界線を明示してください。 
4. 土地の形状を変更する行為は、当該行為に係る土地の実測縦断面図及び実測横断面図に当該行為に係る  計画地盤高を記載したもの。
(1) 横断面図は計画高水位を明示し、かつ河川区域、河川保全区域及び官民境界線を記入してください。
(2) 行為に係る計画地盤を記載し、形状変更が行われる部分を明示してください。 
5. 土地の掘さく等が他の事業に及ぼす影響及びその対策の概要を記載した図書
掘さく等の行為により他の河川の使用者、漁業権者等に影響がある場合には、影響の内容及びその対策についての概要を記載してください。
6. 河川管理者以外の者が、その権原に基づいて管理する土地において掘さく等を行う場合は、当該土地の掘さく等を行うことについて申請者が権原を有すること又は権原を取得する見込が十分であることを示す書面。
7. 土地の掘さく等に係る行為又は事業に関し、他の行政庁の許可、認可その他の処分を受ける見込に関する書面。
8. その他参考となるべき事項を記載した図書
土地の形状を変更する行為に関して、土石等の搬入又は搬出を伴う場合、搬入、搬出の経路を示した図書。