別記様式第八（甲）
許可申請書

関東地方整備局長　殿

申請者　　住　所
                          　　 

別紙のとおり河川法第　　　　　　　　　条の許可を申請します。	

申請者への連絡先
電話　　　　　　　　ＦＡＸ
担当者氏名	
  （乙の４）
河川区域
（工作物の新築・改築・除却）
１．河川の名称        　　　　　　　　　　川水系　　　　川　　　　岸

２．目的

３．場所

４．工作物の名称又は種類

５．工作物の構造又は能力

６．工事の実施方法

７．期間 　　　         　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日から

令和　　年　　月　　日まで

 （乙の４）

河　川　区　域                                 　　　　   記　載　例
（工作物の新築）
※工作物の新築・改築・除却のうち、該当するものを記載して下さい。

１．河川の名称　　　　　　　那珂川水系　那珂川　右岸
※水系名、河川名、左右岸の別を記載して下さい。
※河口（海）を向いて左側が「左岸」右側が「右岸」となります。両岸にまたがる場合は左右岸と記載して下さい。

２．目的　　　　　　　　　　市道○○号線への道路反射鏡の設置のため

３．場所　　　　　　　　　　茨城県○○市△△１２３番地先
※「字○○○番地先」まで明記して下さい。
※地番での表記となります（住居表示ではありません）。　
※占用が左右岸にまたがる場合は、以下のように左岸右岸に分けて記載して下さい。
左岸：茨城県ひたちなか市○○町○○番地先
右岸：茨城県水戸市○○町○丁目○○番地先

４．工作物の名称又は種類　　道路反射鏡　１基
※主要な工作物の名称、数量を明記して下さい。

５．工作物の構造又は能力　　単柱式（基礎根入れ　○ｍ、高さ　○ｍ）
※主要な工作物の規格等を明記して下さい。
※別紙に記載してある場合は、「申請書添付図書のとおり」と記載しても構いません。

６．工事の実施方法　　　　　請負施工（施工計画書、工程表のとおり）
※施工主体、直営施工か請負施工かの別を記載し、併せて工程表に対応するよう具体的な施工手順等を記載して下さい。
※別紙（施工計画書等）に記載してあれば、上記のような記載としても構いません。

７．期間　　　　　　　　　　令和○○年○○月○○日から
令和○○年○○月○○日まで
※「許可の日から○日間」という記載でも構いません。
※特別の事情のない限り工期の変更を申請することのないように工程表を的確に作成し、これにより工期を決定して記載して下さい。なお、工期は、発注準備・工事請負日数及び河川管理者の完成検査日数等を含む日数として下さい。

［別記様式第八（甲）記載要領］ 
1. 申請年月日
申請書を提出するときの年月日を記載してください。申請者が公共団体又は法人等であって文書番号による整理がなされているときは、文書番号を併記してください。  
2. 住　所　 公共団体又は法人等についても「字○○番地」まで記載してください。  
氏　名 　[1] 公共団体又は法人等である場合は、その公共団体又は法人の名称及び代表者氏名を記載してください。 
[2] 共同申請の場合は、共同申請人の氏名をすべて列記するのが原則ですが、「○○○○外　　　　　　　 ○○名」、「代表者○○○○」と記載してもかまいません。この場合には、すべての共同申請者の住所及び氏名を記載した書面及び委任状も添付してください。 
[3] 法人等の出先機関が、当該出先機関名で申請する場合は、申請する権限を有することを証する書面を添付してください。 
3. その他
(1) 規則３９条（許可の同時申請）の規定により許可の申請を同時に行うときには、「第○○条」の箇所に根拠条文をすべて記載してください。 
(2) 法９５条の規定による国の特例の場合についても様式甲を準用してください。この場合「許可申     請書」を「協議書」とし、協議文は「別紙のとおり河川法第○○条の許可について同法第９５条の規定により協議する。」と記載してください。 
(3) 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４の寸法のものとしてください。 

［（乙の4）記載要領］ 
1.「（工作物の新築、改築、除却）」の箇所には、該当するものを記載してください。 
2. 河川の名称
水系名、河川名、左右岸の別を明記してください。 
3. 目的
法２６条の許可に係る行為の目的を「○○橋（県道）架設のため」「○○排水樋管設置のため」等のように記載してください。 
4. 場所
(1) 「字○○○番地先」まで明記してください。
(2) 河川保全区域内に工作物が及ぶものについては、河川区域内と河川保全区域内とに分けて記載してください。
(3) 当該工作物の敷地が数個の「字」にわたる場合は、原則としてそのすべてを記載し、数個の地番にわたる場合に「字」毎に代表的なものを明記してください。 
5. 工作物の名称又は種類
主要な工作物の名称又は種類を明記してください。 
6. 工作物の構造又は能力
主要な工作物の構造又は能力を明記してください。 
7. 工事の実施方法 
工事の実際にあたっての治水上の措置、仮排水路及び工事にあたっての仮設物の措置並びに施工の順  序等について工事工程表に照応するよう具体的に記載してください。 
8. 工期 　　
特別の事情のない限り工期の変更を申請することのないように工事工程表を的確に作成し、これにより工期を決定して記載してください。 　
なお、工期には、発注準備・工事請負日数及び許可の完成検査日数等を含む日数としてください。 

変更許可申請の場合
変更しない部分についても記載し、かつ、変更する事項については変更前のものを赤色で併記してください。
［添付図書]
1. 事業計画の概要書
新築等に係る事業の計画の概要を具体的に記載してください。
2. 位置図
縮尺は1/50,000とし、申請箇所を○印で表示し「申請箇所」と赤書してください。
3. 工作物の新築等に係る土地の実測平面図
(1) 縮尺は1/2,500及び1/300～1/600としてください。
(2) 実測年月日を付記してください。
(3) 申請に係る行為によって、当該河川に影響があると判断される区域まで実測したものとしてく          ださい。
(4) 申請に係る占用区域の平面的な外形、河川区域、河川保全区域及び官民境界線を明示してください。
(5) 横断面図と照合できるよう横断面図の測点を記入してください。
4. 工作物の設計図（工作物の除却にあっては、構造図）
(1) 構造図の内訳
1. 工作物の平面図
2. 工作物の正面図（橋梁等河川の横過物にあっては、河川改修計画の定規断面、計画高水位及び余裕高を記入してください。）
3. 工作物の側面図
4. 工作物の構造図
5. 取り付け護岸の平面図
6. 取り付け護岸の断面図（現河床及び計画河床高を明記してください。）
7. 取り付け護岸の構造図
(2) 正面図又は側面図は、申請工作物と現況河床又は計画河床若しくは河川管理施設との関係が明らかになるように作成し、計画高水位を明示してください。
(3) 各図面には河川区域、河川保全区域及び官民境界線を明示してください。
(4) 堤体を横過して設置する工作物の側面図には流下勾配、敷高及び計画高水位を明示してください。
(5) 申請工作物設置のため仮締切を必要とするものは、その工法並びに計画高水位及び掘さく、堤防との関係を明らかにした詳細図。
(6) 図面には整理番号を付し、図面袋の表側に添付図面の一覧表を貼付してください。
5. 工事の実施方法を記載した図書
工事の実施上の問題点とその対策を記載した図書を添付してください。 
6. 工 程 表
申請内容に沿った工種別に作成してください。 
7. 占用する土地の面積計算書及び丈量図
(1) 原則として実測平面図（1/300～1/600）と同一のものとしてください。
(2) 面積計算は㎡を単位とし、三斜計算（投影法）により小数点以下第２位まで計算してください。
8. 土地の権原に関する図書
(1) 地方法務局等が保存する土地図面（いわゆる公図）の写しに申請に係る区画を示し、着色してください。
(2) 土地登記簿謄本など。
9.　河川管理者以外のものがその権原に基づき管理する土地について新築等を行う場合は、当該新築等を　行うことについて申請者が権原を有すること又は権原を取得する見込が十分であることを示す書面を添　付してください。
（売買契約書の写し、賃貸借契約書の写し、使用起工承諾書、同意書等） 
10. 河川環境に関する調書 　　
工作物設置位置付近の河川環境に関しての調査資料
11. 他行政庁の許認可書の写し
申請に係る行為又は事業に関し、他の行政庁の許可、認可その他の処分を受けることを必要とするときは、その処分を受けていることを示す許可書、認可書の写し又は受ける見込みがあることを示す書面。
12. その他参考となるべき事項を記載した図書
河川に排水を行うための工作物にあっては排水に関する図書。
13. 写真
申請に係る現場の現況写真。