別記様式第八（甲）

許可申請書

関東地方整備局長　殿

申請者　　住　所

                          　　 

別紙のとおり河川法第　　　　　　　　　条の許可を申請します。

	

申請者への連絡先
電話　　　　　　　　FAX　
担当者氏名
	
 （乙の４）

河　川　区　域
（土地の占用、工作物の新築・改築・除却）

１．河川の名称        　　　　　　　　　　川水系　　　　川　　　　岸

２．目的

３．場所

４．工作物の名称又は種類

５．工作物の構造又は能力

６．工事の実施方法

７．工期　　　 　　　         　　　　　　令和　　年　　月　　日から

令和　　年　　月　　日まで

８．占用面積           　　　　　　                               ㎡

９．占用の期間　　　 　　　         　　　令和　　年　　月　　日から

令和　　年　　月　　日まで

 （乙の４）

河　川　区　域                                          記　載　例
（工作物の新築）
※工作物の新築・改築・除却のうち、該当するものを記載して下さい。

１．河川の名称　　　　　　　那珂川水系　那珂川　右岸
※水系名、河川名、左右岸の別を記載して下さい。
※河口（海）を向いて左側が「左岸」右側が「右岸」となります。両岸にまたがる場合は左右岸と記載して下さい。

２．目的　　　　　　　　　　公共下水道施設の設置のため

３．場所　　　　　　　　　　東京都○○市△△１２３番地先
※「字○○○番地先」まで明記して下さい。
※地番での表記となります（住居表示ではありません）。　
※占用が左右岸にまたがる場合は、以下のように左岸右岸に分けて記載して下さい。
左岸：茨城県ひたちなか市○○町○○番地先
右岸：茨城県水戸市○○町○丁目○○番地先

４．工作物の名称又は種類　　下水本管　延長○m、取付管　延長○m
※主要な工作物の名称、数量等を明記して下さい。

５．工作物の構造又は能力　　下水本管　強化プラスチック複合管
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外径φ○○mm　（内径φ○○mm）
　　　　　　　　　　　　　　取付管　　硬質塩化ビニル管
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外径φ○○mm　（内径φ○○mm）
※主要な工作物の規格等を明記して下さい。
※別紙に記載してある場合は、「申請書添付図書のとおり」と記載して構いません。

６．工事の実施方法　　　　　請負施工（施工計画書、工程表のとおり）
※施工主体、直営施工か請負施工かの別を記載し、併せて工程表に対応するよう具体的な施工手順等を記載して下さい。
※別紙（施工計画書等）に記載してあれば、上記のような記載としても構いません。

７．工期　　　　　　　　　　令和○○年○○月○○日から
　　　　　　　　　　　　 　 令和○○年○○月○○日まで
※「許可の日から○日間」という記載でも構いません。
※特別の事情のない限り工期の変更を申請することのないように工程表を的確に作成し、これにより工期を決定して記載して下さい。なお、工期には、発注準備・工事請負日数及び河川管理者の完成検査日数等を含む日数として下さい。

８．占用面積　　　　　　　　○○㎡
※小数第２位まで丈量計算し、小数点以下を切り上げた数字（整数）を記載して下さ
い。
※占用区域が２県にまたがる場合は、以下のように都県別の内訳も記載して下さい。
１００㎡（茨城県５０㎡、栃木県５０㎡）

９．占用の期間　　　　　　　令和○○年○○月○○日から
令和○○年○○月○○日まで
※「許可の日から○日間」という記載でも構いません。
※占用形態等により異なりますので、申請時に出張所にご相談下さい。