令和　　　年　　　月　　　日

国土交通省東京国道事務所
　　　出張所長　殿
申請者
㊞
担当者
連絡先(tel)

着手届

歩道切り下げ

歩道防護

歩道防護復旧

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　標記の件について，下記のとおり着手しますのでお届けします。

記

・着手年月日：　　令和　　　　年　　　　月　　　　日

・回答番号：　　東国管一工第　　　　　　　号

・回答年月日：　　令和　　　　年　　　　月　　　　日

・施工場所：　　東京都　　　区　　　丁目　　　番　　　号

・建　築　名：

令和　　　年　　　月　　　日

国土交通省東京国道事務所
　　　出張所長　殿
申請者
㊞
担当者
連絡先(tel)

歩道切り下げ

完了届

歩道防護

歩道防護復旧

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　標記の件について，下記のとおり完了しましたのでお届けします。

記

・完了年月日：　　令和　　　　年　　　　月　　　　日

・着手年月日：　　令和　　　　年　　　　月　　　　日

・回答番号：　　東国管一工第　　　　　　　号

・回答年月日：　　令和　　　　年　　　　月　　　　日

・施工場所：　　東京都　　　区　　　丁目　　　番　　　号

・建　築　名：

・添付書類：　　 完了写真の確認として，出来高写真（全景・切り下げ幅，路盤厚，舗装厚）
　　　　　　　　　　注）写真撮影は，形状・寸法が判別できるようメジャーを当てて撮影すること。

令和　　　年　　　月　　　日

国土交通省東京国道事務所
　　　出張所長　殿
申請者
㊞
担当者
連絡先(tel)

承　認　工　事　発　生　品　調　書

　令和　　　年　　　月　　　日付け東国管一工第　　　　　　号にて承認を受けた工事における下記の発生品を引き渡します。

記

品　　目	規　　格	単　位	数　量	摘　　要	

					

					

					

					

					
令和　　年　　月　　日

関東地方整備局長　殿

住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

完　　成　　届
引　　渡　　書

令和　　年　　月　　日付け，東国管一工第　　　　号をもって承認を受けました道路に関する工事が完成しましたので（お届け）（引渡し）します．

立会年月日
	令和　　年　　月　　日	令和　　年　　月　　日	

立会者氏名

引継年月日
	令和　　　年　　　月　　　日	

特記事項

・添付書類：　完了写真の確認として，出来高写真（全景・切り下げ幅，路盤厚，舗装厚）
　　　　　　　　　 　注）写真撮影は，形状・寸法が判別できるようメジャーを当てて撮影すること。