（別記様式第４）

河　川　敷　地　境　界  確　定  書

     　 １　確定の場所　　一級河川　利根川水系　　　川　　　岸

　　　　　(1)河川敷地       　国土交通省
          　              所在及び地番
        　
　　　　　(2)私有地等     
　　　　　　　　　　　　　所在及び地番

      　２  立会年月日    令和　　年　　月　　日

      　３　立　会　者
        　(1)　　所属　　　　　　官職　　　　　　氏名　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　 　    　　　　　　　 　　             　　              印

        　(2)私有地等所有者 　 住所        　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　   　   　　　　  　　                           　　      印

        　(3)その他の立会者　  住所     　　　　               氏名　　　　　　　　印
          　  　　　　　　　 　                 　　　　                    　　   印

      　４　境界確定図　　別添図面のとおり

 　　この確定を証するため、本書２通を作成し、記名押印の上、それぞれ１通を保有する。

  　　　令和　　年　　月　　日

      　                                     住所 千葉県野田市宮崎１３４

          　                               　 国土交通省関東地方整備局
        　                                      　  江戸川河川事務所長 ○ ○ ○ ○    印

            　                               住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏名 　○ ○ ○ ○                       印

 （用紙はＡ４縦とする）