（別記様式第１）
                                         　　　　　令　和　　年　　月　　日

　　　　　 　国土交通省関東地方整備局
   　　　　　　　　　江戸川河川事務所長  様

                                      　　　　　協議者　住所
                                         　　 　　　　　氏名又は名称
                                            　　　　　（法人の場合代表者名を含む）   印

　　　　

記

　　　　　１　　　　　　一級河川　　　　　川水系　　　川
           　　　　　                 　　　県　　　市　　　町　　　番

　　　　　２　

　　　　　３　　　　　　一　位置図
         　　　　　     　　　　　　　二　不動産登記法第１４条の地図（国土調査法に基づく「地積図」、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　土地区画整理法及び土地改良法に基づく「土地の所在図」並びに　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地図に準ずる図面（いわゆる「公図」と呼ばれているもの）を含　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　む。）の写し
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三　実測平面図
                                      四　協議者の印鑑登録証明書（公有地の場合を除く）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五　協議に係る私有地等が、協議を行う者の土地であることを証す　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　る書類（不動産登記法（平成１６年法律第１２３号）に定める登　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記事項証明書）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　六  代理人により協議を行う場合は、委任状及び私有地等の所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の印鑑登録証明書
               　　　　　　　　　　　　七  協議者の住所と登記事項証明書の住所が違う場合は、転居の経　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　緯が分かる書類
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　八  その土地が相続に係るものである場合は、相続関係を証する書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　類
                                      九  その他事務所長が必要と認めた書類

                                               連絡先　：　氏　　名
                                                           電話番号

 （用紙はＡ４縦とする）
（別記様式第１）                                                  　　　　　　  記　載　例
                                         　　　　　令　和　　年　４月　１日

　　　　　 　国土交通省関東地方整備局
   　　　　　　　　　江戸川河川事務所長  様

                                      　　　　　協議者　住所　千葉県野田市宮崎○○
                                         　　 　　　　　氏名又は名称
                                            　　　　　　　　　　　国土　太郎　印

　　　　

記

　　　　　１　　　　　　一級河川　利根　川水系　江戸　川
           　　　　　                 千葉県野田市中野台▲▲
                                      ※登記事項証明書の地番を記入
　　　　　２　          土地売買のため　　　(例)分筆登記のため、財産保全のため…等

　　　　　３　　　　　　一　位置図
         　　　　　     　　　　　　　二　不動産登記法第１４条の地図（国土調査法に基づく「地積図」、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　土地区画整理法及び土地改良法に基づく「土地の所在図」並びに　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地図に準ずる図面（いわゆる「公図」と呼ばれているもの）を含　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　む。）の写し
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三　実測平面図
                                      四　協議者の印鑑登録証明書（公有地の場合を除く）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五　協議に係る私有地等が、協議を行う者の土地であることを証す　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　る書類（不動産登記法（平成１６年法律第１２３号）に定める登　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記事項証明書）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　六  代理人により協議を行う場合は、委任状及び私有地等の所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の印鑑登録証明書
               　　　　　　　　　　　　七  協議者の住所と登記事項証明書の住所が違う場合は、転居の経　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　緯が分かる書類
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　八  その土地が相続に係るものである場合は、相続関係を証する書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　類
                                      九  その他事務所長が必要と認めた書類

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先：○○測量株式会社　○○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：０４－７１２５－○○○○
 （用紙はＡ４縦とする）