（別記様式第７）
                                         　　　　　令　和　　年　　月　　日

　　　　　 　国土交通省関東地方整備局
   　　　　　　　　　江戸川河川事務所長  様

                                      　　　　　申請者　住所
                                         　　 　　　　　氏名又は名称
                                            　　　　　（法人の場合代表者名を含む）   印

　　　　貴局管理にかかる国有河川敷地と下記土地の境界について、境界確定書の原本証明の交付
　　　を申請します。

記

　　　　　１　　　　　　一級河川　　　　　川水系　　　川
           　　　　　                 　　　県　　　市　　　町　　　番

　　　　　２　

　　　　　３　          一　位置図
                                      二　法務局備付けの土地図面の写し
                                      三　申請者の印鑑登録証明書（公有地の場合を除く）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四　申請に係る私有地等が、申請を行う者の土地であることを証　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　する書類（不動産登記法（平成１６年法律第１２３号）に定める　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登記事項証明書）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五  代理人により申請を行う場合は、委任状及び私有地等の所有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　者の印鑑登録証明書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　六  その土地が相続に係るものである場合は、相続関係を証する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書類
                                      七  その他事務所長が必要と認めた書類

                                               連絡先　：　氏　　名
                                                           電話番号

 （用紙はＡ４縦とする）
（別記様式第７）                                                             記　載　例
                                         　　　　　　令　和　　年　４月　１日

　　　　　 　国土交通省関東地方整備局
   　　　　　　　　　江戸川河川事務所長  様

                                      　　　　　申請者　住所　千葉県野田市宮崎○○
                                         　　 　　　　　氏名又は名称　国土　太郎　印
                                            　　　　　　　　　　　　　　　　　  

　　　　貴局管理にかかる国有河川敷地と下記土地の境界について、境界確定書の原本証明の交付
　　　を申請します。

記

　　　　　１　　　　　　一級河川　利根　川水系　江戸　川
           　　　　　                 　　千葉県野田市中野台▲▲
                                          ※登記事項証明書の地番を記入
　　　　　２　          土地売買のため　　　(例)分筆登記のため、財産保全のため…等

　　　　　３　          一　位置図
                                      二　法務局備付けの土地図面の写し
                                      三　申請者の印鑑登録証明書（公有地の場合を除く）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四　申請に係る私有地等が、申請を行う者の土地であることを証　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　する書類（不動産登記法（平成１６年法律第１２３号）に定める　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登記事項証明書）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五  代理人により申請を行う場合は、委任状及び私有地等の所有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　者の印鑑登録証明書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　六  その土地が相続に係るものである場合は、相続関係を証する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書類
                                      七  その他事務所長が必要と認めた書類

                                               連絡先　：　氏　　名　○○測量株式会社　○○
                                                           電話番号　０４－７１２５－○○○○

 （用紙はＡ４縦とする）