（乙の５）

（土地の形状変更、竹木の栽植、竹木の伐採）

１．河川の名称

  　利根川水系　　　　　川　　　　　岸

２．行為の目的

３．行為の場所及び行為に係る土地の面積

４．行為の内容

５．行為の方法

６．行為の期間

    令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　（または許可の日から　日間）