（乙の４）

（工作物の新築、改築、除却）

１．河川の名称

    利根川水系　　　　　川　　　　　岸

２．目　的

３．場　所

４．工作物の名称又は種類

５．工作物の構造又は能力

６．工事の実施方法

７．工　期
 　　 令和　　年　　月　　日から（または許可の日から）
      令和　　年　　月　　日まで

８．占用面積

９．占用の期間
    　令和　　年　　月　　日から（または許可の日から）
    　令和　　年　　月　　日まで