国土交通省東京国道事務所
　　　出張所　殿　　　　　　　　令和　　　年　　月　　日

原因者住　所
氏　名                        ㊞
連絡先(tel)

誓　約　書
　

私の原因にかかわる下記街路樹については復植後1年以内に枯死した場合，私の費用負担によりこれと同程度のもの（　　　出張所の承認を得たもの）を再復植します。

記

１．	復植場所

２．	樹　　種

３．	形　　状　　　　高さ　　　　m　　，　　目通り約　　　　　　㎝

４．	数　　量　　　　（高木の場合）　　本，　又は（低木の場合）　　　株

５．	処理方法　　　　　　　　　　に依頼

◆

　上記街路樹の復植については，復植後1年以内に枯死した場合の再復植費は受領済であり，復植にかかわる一切の責任は当社で負います。

住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
Tel    
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　　表　
記入例
令和　　　年　　　月　　　日
国土交通省東京国道事務所
○○出張所　殿

原因者住　所　　千代田区九段南1-2-1
氏　名    東国建設(株)         ㊞
連絡先(tel)　03-3512-9090

誓　約　書
　
私の原因にかかわる下記街路樹については復植後1年以内に枯死した場合，私の費用負担によりこれと同程度のもの（○○出張所の承認を得たもの）を再復植します。
記
６．	復植場所　　　葛飾区新宿４－２１－１

７．	樹　　種　　　①高木の樹種　　②低木の樹種　　を記入する

８．	形　　状　　　①高木の場合　高さ　　m　　，　　目通り約　　　㎝
　　　　　
９．	
・造園業登録会社名を記入する

数　　量　　　①高木の場合　　　本，　②低木の場合　　　株

１０．	処理方法　　　金杉橋造園(株)　　に依頼　　

◆

　上記街路樹の復植については，復植後1年以内に枯死した場合の再復植費は受領済であり，復植にかかわる一切の責任は当社で負います。

住　　所　港区芝２－２－１
氏　　名　金杉橋造園(株)　　　　㊞
Tel    03-3455-0611
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　　表　金杉太郎
令和　　　年　　　月　　　日
関東地方整備局長　殿

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

自動車出入口の設置位置に係わる隣接者の同意について

　今般，申請致します自動車出入口の設置位置について，隣接者の同意を得たので提出します。

令和　　　年　　　月　　　日
隣接土地所有者　殿

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

自動車出入口の設置位置に係わる隣接者の同意について

　この度，自動車出入口を設置する必要が生じ，道路管理者（関東地方整備局長）に道路法第24条による承認願いを申請することになりましたが，出入口と出入口の間隔が2m以上，隣接地の境界から1m以上の間隔が必要との指導を受け，種々検討しましたが貴殿所有地の境界から，　　　mしか離すことが出来ず，将来貴殿が自動車出入口を設置する場合は，今回設置する出入口から2m以上離して設置することに同意願えるかお願いします。

・隣接土地　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
同　　意　　書

上記の願いについて同意し，私が自動車出入口を設置する場合は，出入口と出入口の間隔を2m以上離して設置するものと致します。

令和　　　年　　　月　　　日
隣接土地所有者　住  所

氏  名                            ㊞
令和　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　警察署長　殿

住所　　　
会社名　　

（申請者）

担当者名
（tel）

歩道切り下げ工事についてのお願い

この度，下記により敷地内に自動車保管場所を設置したく道路管理者に歩道切り下げ工事の申請をすることになりましたが，申請箇所（別添図）は道路管理上及び交通安全上の理由により，原則として許可の下りない場所に該当します。
　歩道切り下げ完成後，車両の出入りに際しては，歩行者，第三者の安全確保等の交通対策に充分留意しますので，ご同意下さるようお願いします。

記

１．工事場所：東京都　　　　区　　　　　　　丁目　　　　番　　　　号

２．工事期間：令和　　　年　　　月　　　日～　令和　　　年　　　月　　　日

切り下げ工事及び切り下げ場所に対し，交通上の支障は認めません

令和　　　年　　　月　　　日

警察署　　　㊞
令和　　年　　月　　日
国土交通省東京国道事務所
　　　出張所長　殿

住　所
（TEL）

会社名
                                    （代表者）                                 ㊞

担当者
（所属・TEL）

誓　　約　　書

　この度，　　　　　　　　　　　　　　工事に当たり，自動車乗り入れに伴う歩道切り下げを設置することとなりました。
　ついては，歩道切り下げの施工に当たり，万一道路及び道路付属構造物に破損，損傷を及ぼした場合は，一切当社が責任を持ち貴所の指示に従って原型復旧することを誓約します。

マンホール等，蓋に関する打合せ書

　この度，車両出入りに伴う歩道切り下げ（歩道防護）を設置するに当たり，貴局（貴社）管理のマンホール上に自動車が通行することになるため，打合せをお願いします。

１．打合せ内容
　・歩道切り下げ（歩道防護）の工事及び使用に際し，マンホール，ハンドホール等破損しないよう対策を講じたいので，ご指導をお願いします。
（対策案として蓋の交換又は補強等）

２．施工場所
　・東京都　　　　区　　　　丁目　　　　番　　　　号

３．マンホール企業の別（いずれかに○印をつける）
　①東京電力(株)　②東京ガス(株)　③NTT東日本　④東京都水道局　⑤東京都下水道局
　⑥その他

４．マンホールの形状・寸法
　・縦　　　㎜　☓　横　　　㎜（内径　　　㎜），　　　　　個

５．マンホール管理者の受付

受　付　印
６．歩道切り下げ（歩道防護）の設置者
　（住所，氏名，連絡先）

令和　　年　　月　　日
国土交通省東京国道事務所
　　　出張所長　殿

既設歩道切り下げの復元について

　この度，下記建築工事に際し工事用車両の搬出入路として，既設歩道切り下げを使用させていただき建築完成時には，既設歩道切り下げを復元します。
　なお，その費用に関しては，一切当社において負担することを誓約します。

記

１．	建築名：

２．	既設切り下げ場所：　　　　　　区　　　　丁目　　　　番　　　　号　　

３．	既設切り下げ規模：　　　　　　箇所，　　　　　㎡（　　　　　m　☓　　　　　m　）

会社名
（代表者）　　　　　　　　　　　　　　㊞

住　所
（TEL）
担当者

建築主　　　　　　　　　　　　　　  ㊞
（氏名）
住　所