別記様式第十二

権 利 譲 渡 承 認 申 請 書

                                                 番　　　　　　　　　号
                                                 平成　　年　　月　　日

　国土交通省関東地方整備局長　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　譲り渡そうとする者
                                    住　所
                                    氏　名                       　（印）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　譲り受けようとする者
                                    住　所
                                    氏　名                    　   （印）

　次のとおり、河川法第３４条第１項の承認を申請します。

　１．河川の名称　　利根川水系　　　　川　　　　岸

　２．譲渡しようとする権利の内容

　３．許可の年月日及び番号

　４．許可の内容及び条件の概要　	
（連絡先）
住所又は担当課：
氏名又は担当者：
電　　　　　話：