用 途 廃 止 届

                                                 番　　　　　　　　　号
                                                 平成　　年　　月　　日

　国土交通省関東地方整備局長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　届出人　住　所
                                        氏　名                 　  （印）

　平成　　年　　月　　日付け渡管許第　　　号で許可を受けました（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）については、下記のとおり用途を廃止しますので、河川法第３１条第１項の規定に基づき届け出ます。

記

　１．河川の名称　　　　利根川水系　　　　　川　　　　　岸

　２．目　　　的

　３．場　　　所

　４．占用面積

　５．占用期間          至　　平成　　年　　月　　日

　６．廃止年月日        　　　平成　　年　　月　　日

　７．廃止の理由
	
（連絡先）
住所又は担当課：
氏名又は担当者：
電　　　　　話：