地 位 承 継 届

                                                 番　　　　　　　　　号
                                                 平成　　年　　月　　日

　国土交通省関東地方整備局長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　届出人　住　所
                                        氏　名                   　（印）

　
　河川法第３３条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

記

　１．河川の名称　　　　利根川水系　　　　　川　　　　　岸

　２．被承継人　　　　　住　所

                    　　氏　名  

　３．承継の年月日　　　平成　　年　　月　　日

　４．承継に関する事実

　５．許可の年月日及び番号　　
　　

　６．許可の内容及び条件の概要
	
（連絡先）
住所又は担当課：
氏名又は担当者：
電　　　　　話：