河川敷地の一時使用届

                                                 　　　    令和　　年　　月　　日

    国土交通省 利根川上流河川事務所
             　　　　　 　　出張所長  様

                                     　 　住　所　

　　

  下記のとおり、河川敷地を一時使用したいので、届け出ます。	

河川の名称	
利根川水系　　　　川   左・右岸         　㎞～  　　㎞	

	

 	

           　　　  ㎡	
	
        　　　　   人	

令和   年   月   日（ 　）～ 令和   年   月   日（ 　） （　日間）	

使用の内容

	

	

責任者及び
緊急連絡先	
氏  名
	
連絡先　ＴＥＬ
携帯	

  河川の使用にあたっては、以下の注意事項を遵守します。

 ＜使用上の注意事項＞
１．使用する場合は、河川に関する法令の規定を遵守します。
２．使用が原因し、堤防等の河川管理施設を損傷したときは、すみやかに出張所長に届け出て、原状　回復に必要な費用を負担するなど、その指示に従います。
    また、使用が原因して第三者に損害を与えた場合は、自らの責任において解決にあたります。
３．使用について、出張所長から指示があった場合は、これに従います。
４．届出の内容を変更しようとするときは、改めて届け出ます。
５．使用中は、安全対策及び環境対策等に万全を期すとともに、使用後は原状回復をおこない、ゴミ　を持ち帰るなど河川の美化・保全に努めます。
６．使用中は、気象情報に注意し、出水などの恐れがある場合は、自らの責任において対処します。
７．周辺住民や他の河川利用者に対し、迷惑をかけないように十分注意します。
８．火気の使用にあたっては、十分注意を払い、必要があれば事前に消防署に届け出ます。
　　また、直火はしません。
９．本届出により、他の河川利用者より優先されるなどの権利が、発生するものではないことを承知	
　しています。

	

（受付印）

	

	
			
 利根川上流河川事務所ホームページ             http://www.ktr.mlit.go.jp/tonejo/
 利根川上流河川事務所（携帯版）　　　　　　    http://www.ktr.mlit.go.jp/tonejo/m/
 雨量・水位情報テレホォンサービス             5 ０４８０－５２－３８２４

　＜記載要領＞

 　　 １．使用目的
  　　      行事名又は具体的な使用形態を記載する。
       　　   ○○大会、○○の調査のため、○○の撮影のため

 　　 ２．使用場所
     　　   記載例の他、堤防、河川敷又は水面の別を記載する。

  　　３．使用の内容及び実施方法
      　　  具体的な実施スケジュール、工作物の構造及び撤去の方法等を記載する。
　　　　　　なお、「実施概要書」等がある場合には、「別紙実施概要書のとおり」として、　　　　　　これを添付してもよい。

　　＜添付図書＞
  　　・位置図、平面図等（使用箇所及びその範囲がわかるもの）
  　　・実施概要書等（作成していなければ、添付する必要はない。ただし、工作物を設置                  　　　　する場合には、必要に応じて構造図、撤去計画書等を添付する）
  　　・他の関係法令の許可が必要な場合には、その写し。
  　　・周辺住民等に影響がある場合、開催にあたって承諾された旨の同意書。
  　　・その他参考となる資料