令和　　年　　月　　日
  国土交通省関東地方整備局
  
　　殿
                                    住　所

                                   氏名（団体名）　     　   　                      印

                     河　川　敷　地　一　時　使　用　届

  　下記のとおり、河川敷地を使用したいので届出ます。	

	

	
 利根川水系　　　　川　　　岸
 住所：	

	
 令和　　年　　月　　日（　　）から令和　　年　　月　　日（　　）まで　　　	

                        電話	

               　　人	
 	
                       　㎡	

	

 

                                     添付書類：	

　上記について、下記事項を守り使用します。
    １．　河川管理施設を損傷した場合は、速やかに出張所へ連絡し、自費にて原形復旧します。
    ２．  十分な安全管理を行い、万一使用が原因し、第三者に損害を与えた場合、当方の責任に　　　　　　おいて解決にあたります。
    ３．  使用後は清掃等を行い、原状に復し、「ごみ」等は持ち帰ります。
    ４．  その他出張所長の指示に従います。

受付欄

	
                                            　　　出張所連絡先　　　　　－　　　－

　                                  （記載例）                   令和　１年　５月　１日
  国土交通省関東地方整備局
  
　○○出張所長　殿
                                    住　所　○○県○○市○○町１－１－１

                                   氏名（団体名）　㈱○○プロダクション    印         印

                     河　川　敷　地　一　時　使　用　届

  　下記のとおり、河川敷地を使用したいので届出ます。	

 映画撮影	

	
 利根川水系　　利根川　　右岸
 住所：○○県○○市○○町地先	

	
 令和　１年　５月２５日（土）から令和　１年　５月２６日（日）まで　　　午前９時から午後１６時まで（雨天時は翌週に延期などわかりやすく記載）	

　山田　太郎        　　電話 ○○ー○○ー○○○○、携帯○○ー○○	

     　　 約５０　　人	
 	
      約１，０００   　㎡	

	
  テント（5m×4m）２台
　車両：バス２台、トラック２台	

	
  使用状況をわかりやすく記載する。
                                     添付書類：平面図、使用概要書など	

　上記について、下記事項を守り使用します。
    １．　河川管理施設を損傷した場合は、速やかに出張所へ連絡し、自費にて原形復旧します。
    ２．  十分な安全管理を行い、万一使用が原因し、第三者に損害を与えた場合、当方の責任に　　　　おいて解決にあたります。
    ３．  使用後は清掃等を行い、原状に復し、「ごみ」等は持ち帰ります。
    ４．  その他出張所長の指示に従います。
    ５．　その他必要に応じて追記する。
    ６．	

受付欄

	
                                            　　　出張所連絡先　　　　　－　　　－