（乙の５）（記載例）

（土地の形状変更、竹木の栽植、竹木の伐採）

１．河川の名称

  　利根川水系　　　　　川　　　　　岸
注）河川名は実際に行為を行う河川名を記入。
　　　　上流から見て左右を記入。
　　　　　　　　　　　　

２．行為の目的
注）具体的な行為目的を記入。

３．行為の場所及び行為に係る土地の面積
注）登記簿上の地番を記入するものとし、住居表示での記載はしない。

４．行為の内容
  　注）「申請書添付図書のとおり」でも可。

５．行為の方法
注）委託工事、直営工事等を記入。
　　 　 実施方法の詳細については、添付図書の中で説明。

６．行為の期間

    令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　（または許可の日から　日間）
注）工程表に合わせた期間を記入。
　　　　行為期間として○日間でも可。

 ○土地の掘削等（２７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　（乙の５）

〔記載要領〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.  「（土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採）」の箇所には、該当するもの　　　　　　　  　　
に○印を記載すること。

2.　河川の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　水系名、河川名、左右岸の別を明記すること。

3.　行為の目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「排水路の開削のため」等具体的に記入すること。

4.　行為の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「字○○番地先」まで明記すること。

5.  行為に係る土地の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位については平方メートルとし少数第２位まで丈量計算し、小数点以下は切り上　　　　　　　げて整数とする。

6.　行為の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  ①　　　　　　　　　  
掘削又は切土の深さ、盛土の高さ、土量等を記載すること。
②　竹木の栽植又は伐採にあっては、竹木の種類及び数量を記載すること。

7.　行為の方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  ①　機械を使用して土地の形状を変更する場合にあっては、その機械の種類、能力　　　　　　　　 
及び台数を記載すること。
②　　　　　　　　　の方法及びその経路を付記すること。

8.　変更許可申請　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については、変更前のもの              を赤色で付記すること。