（河川保全区域）

（工作物の新築、改築、土地の形状変更）

１．河川の名称

  　利根川水系　　　川　　　　　岸

２．目　　　的

３．場　　　所

４．工作物の名称又は種類

５．工作物の構造又は能力

６．工事の実施方法

７．工　　　期

    令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで
          　　　　　　　　　（または許可の日から　日間）