（河川保全区域）

（工作物の新築、改築、土地の形状変更）

１．河川の名称

  　利根川水系　　　川　　　　　岸
注）河川名は実際に工作物の設置等をする河川名を記入。
　　　　左右岸は、上流から見て左右を記入

２．目　　　的
注）○○設置、○○造成工事等の具体的な目的を記入。

３．場　　　所
注）登記簿上の地番を記入することとし、住居表示での記載はしない。

４．工作物の名称又は種類
注）主な工作物名を記入。

５．工作物の構造又は能力
注）「申請書添付図書のとおり」等も可。

６．工事の実施方法
注）委託工事、直営工事等を記入。
　　　  実施方法の詳細については、添付図書の中で説明。

７．工　　　期

    令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで
          　　　　　　　　　（または許可の日から　日間）
注）工程表に合わせた工期を記入。
　　　　　　　　　　　　　工事期間として○○日間でも可。

 ○河川保全区域における行為（５５条関係）

〔記載要領〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1. 「（工作物の新築、改築、土地の形状変更）」の箇所には、該当するものに○印を　　　　　　　記載すること。

2.  河川の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　水系名、河川名、左右岸の別を明記すること。

3.  行為の目的
「住宅の新築のため」等のように具体的に記載すること。

4.　行為の場所
「字○○○番地先」まで明記すること。

5.　工作物の名称又は種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主要な工作物の名称又は種類を明記すること。

6.　工作物の構造又は能力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主要な工作物の構造又は能力を記載すること。

7.　工事の実施方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事の実施にあたっての治水上の措置、仮排水路及び工事にあたっての施工の順序              等について工事工程表に照応するよう具体的に記載すること。

8.　工　　期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特別の事情のない限り工期の変更を申請することのないように工事工程表を適確に              作成し、これにより工期を決定して記載すること。

9.　変更許可申請の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更しない部分についても記載し、かつ、変更する事項については変更前のものを              赤色で併記すること。