あなたのお住まいの市町村名を記入してください。（市町村名の記入までで構いません）

性別（該当するものをクリックしてください）

年齢（該当するものをクリックしてください）

千葉県内の道路で危険と感じた道路を教えてください。（該当するものをクリックしてください）

場所について詳しく教えてください。

場所の記入例	(例1)交差点名が有る場合の例：国道xx号□□交差点付近　交差点名が分かれば必ず記入してください。
	(例2)交差点名が無い場合の例：県道xx号○○町△△丁目の△△コンビニxx付近の交差点。

状況について詳しく教えてください。

状況の記入例	(例1)xx交差点はいつも渋滞しており、急な割り込み車があり、後ろの車が追突しそうになった。
	(例2)xx交差点を自転車で横断中、右折してきた車とぶつかりそうになった。

（注）誰が（車・２輪車・自転車・歩行者（人）等）を出来るだけ明確にして下さい。